Приказ министерства здравоохранения Волгоградской обл. от 17.12.2014 N 3348 "Об утверждении форм заявлений о предоставлении денежных выплат и справки о подтверждении сдачи донором крови и ее компонентов"
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 17 декабря 2014 г. № 3348
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДЕНЕЖНЫХ
ВЫПЛАТ И СПРАВКИ О ПОДТВЕРЖДЕНИИ СДАЧИ ДОНОРОМ КРОВИ
И (ИЛИ) ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
В целях реализации Закона Волгоградской области от 15.10.2009 № 1943-ОД "О поддержке донорства крови и ее компонентов в Волгоградской области" и постановления Администрации Волгоградской области от 08.12.2014 № 78-п "Об утверждении Порядка предоставления единовременных денежных выплат донорам крови и ее компонентов в медицинских организациях Волгоградской области" приказываю:
1. Утвердить форму заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты за сдачу плазмы, редкой группы крови, клеток крови согласно приложению 1.
2. Утвердить форму заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты за сдачу плазмы, крови, в том числе редкой группы, клеток крови донорам, имеющим три крово-, плазмо- или цитодачи в год, дополнительно к денежной выплате согласно приложению 2.
3. Утвердить форму справки о подтверждении сдачи донором крови и (или) ее компонентов согласно приложению 3.
4. Контроль исполнения настоящего приказа оставляю за собой.
Министр здравоохранения
Волгоградской области
В.В.ШКАРИН
Приложение
к приказу
министерства здравоохранения
Волгоградской области
от 17 декабря 2014 г. № 3348
Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты за сдачу
плазмы, редкой группы крови, клеток крови *
Руководителю
______________________________________
(наименование медицинской организации)
______________________________________
______________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
от ___________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________,
дата рождения _______________________,
(дата, месяц, год)
Адрес места жительства _______________
______________________________________
______________________________________
паспорт
______________________________________
______________________________________
выдан
______________________________________
(кем, когда)
контактный телефон
______________________________________
______________________________________
Заявление
Прошу предоставить мне денежную выплату в соответствии с
постановлением Администрации Волгоградской области от 08.12.2014 № 78-п "Об
утверждении Порядка предоставления единовременных денежных выплат донорам
крови и ее компонентов в медицинских организациях Волгоградской области" в
связи со сдачей:
Вид донации
Дата донации
Наименование учреждения, где производилась донация
Плазма
Редкая группа крови
Клетки крови
"__" ________________ 20__ г. _______________________________________
(подпись)
Я, ___________________________________________________________________,
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных
данных" даю согласие на обработку (получение) персональных данных,
связанных с получением мною единовременной денежной выплаты.
"__" ________________ 20__ г. _______________________________________
(подпись)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
"__" ________________ 20__ г. _______________________________________
(подпись)
* Единовременная денежная выплата за сдачу плазмы, редкой группы крови,
клеток крови предоставляется после каждой сдачи крови и (или) ее
компонентов.
Приложение
к приказу
министерства здравоохранения
Волгоградской области
от 17 декабря 2014 г. № 3348
Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты за сдачу
плазмы, крови, в том числе редкой группы, клеток крови донорам,
имеющим три крово-, плазмо- или цитодачи в год, дополнительно к
денежной выплате *
Руководителю
______________________________________
(наименование медицинской организации)
______________________________________
______________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
от ___________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________,
дата рождения _______________________,
(дата, месяц, год)
Адрес места жительства _______________
______________________________________
______________________________________
паспорт
______________________________________
______________________________________
выдан
______________________________________
(кем, когда)
контактный телефон
______________________________________
______________________________________
Заявление
Прошу предоставить мне дополнительную денежную выплату в соответствии
с постановлением Администрации Волгоградской области от 08.12.2014 № 78-п
"Об утверждении Порядка предоставления единовременных денежных выплат
донорам крови и ее компонентов в медицинских организациях Волгоградской
области" в связи со сдачей:
Вид донации
Дата донации
Наименование учреждения, где производилась донация
Кровь
В том числе:
редкая группа крови
Плазма
Клетки крови
"__" ________________ 20__ г. _______________________________________
(подпись)
Я, ___________________________________________________________________,
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных
данных" даю согласие на обработку (получение) персональных данных,
связанных с получением мною единовременной денежной выплаты.
"__" ________________ 20__ г. _______________________________________
(подпись)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
"__" ________________ 20__ г. _______________________________________
(подпись)
* Единовременная денежная выплата за сдачу плазмы, крови, в том числе
редкой группы, клеток крови донорам, имеющим три крово-, плазмо- или
цитодачи в год, дополнительно к денежной выплате предоставляется один раз в
год.
Приложение
к приказу
министерства здравоохранения
Волгоградской области
от 17 декабря 2014 г. № 3348
Справка о подтверждении сдачи донором крови и (или) ее компонентов
СПРАВКА № ___
"__" __________ ____ г.
Сообщается, что ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
сдавал(а) в _______________________________________________________________
(наименование медицинской организации полностью)
___________________________________________________________________________
Вид донации
Дата донации
Наименование учреждения, где производилась донация
Кровь
В том числе:
редкая группа крови
Плазма
Клетки крови
Дополнительная денежная выплата * _____________________________________
(предоставлена/не предоставлена)
"__" _____________ 20__ г. в размере _____________________ рублей ____ коп.
(указывается сумма)
Главный врач _______________ ____________________
(подпись) (Расшифровка)
Главный бухгалтер _______________ ____________________
(подпись) (Расшифровка)
* Единовременная денежная выплата за сдачу плазмы, крови, в том числе
редкой группы, клеток крови донорам, имеющим три крово-, плазмо- или
цитодачи в год, дополнительно к денежной выплате предоставляется один раз в
год.
------------------------------------------------------------------